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DADOS DO SEGURADO E DO VEÍCULO
 
Nome completo 
CPF 
E-mail 
Telefone 
Endereço completo 
CEP 
 
Veículo / Modelo / Motorização  
Ano / Modelo
Nº Portas 
Placa 
Chassi 
 
Veículo está? Quitado Financiado
 
DADOS DOS CONDUTORES DO VEÍCULO
 
Nome do condutor principal 
Estado Civil 
Data de nascimento 
Data da primeira habilitação 
Quantos dias utiliza o veículo na semana?  
   
Nome do segundo condutor 
Estado Civil 
Data de nascimento 
Quantos dias utiliza o veículo na semana?  
 
Além dos condutores acima, algum abaixo de 25 anos? 
Qual a idade e quantos? 
Masculino ou Feminino? 
Usa quantas vezes por semana? 
 
DADOS SOBRE A UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO
 
Utiliza o veículo para uso comercial / vendas / visita clientes? 
Veículo fica em garagem ou estacionamento fechado de dia? 
Veículo fica em garagem ou estacionamento fechado à noite? 
Reside em apartamento ou casa? 
Reside em condomínio fechado? 
Utiliza para ir até a faculdade? 
Estacionamento fechado na faculdade? 
 
OBSERVAÇÕES (SE NECESSÁRIO)
 
 
*As informações acima serão utilizadas para cotação e futura efetivação do seguro, qualquer alteração, por favor nos informe no telefone 41.3022-1155.
 
 
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